Введение
Анатомия промежности у женщин — это важнейшая тема для изучения каждым гинекологом, так как правильное понимание топографических и структурных особенностей промежности играет ключевую роль при планировании и проведении хирургических операций, а также в лечении различных патологий органов малого таза. Промежность, как анатомическая область, включает ряд сложных и взаимосвязанных структур, таких как мышцы, связки, нервы и кровеносные сосуды, которые образуют основу для поддержания функций мочеполовой системы. В данном руководстве мы подробно рассмотрим строение женской промежности, её основные компоненты, их функциональные особенности и клиническую значимость для гинекологов.
Границы и структура промежности
Анатомически промежность у женщин представляет собой ромбовидную область, ограниченную следующими структурами:
- Спереди — лобковый симфиз (сращение лобковых костей).
- Сзади — копчик (нижняя часть позвоночного столба).
- С боков — седалищные бугры (выступы седалищных костей).
Этот анатомический ромб можно разделить на два треугольника:
- Передний урогенитальный треугольник — расположен в передней части промежности. Этот треугольник включает наружные половые органы (клитор, малые и большие половые губы), уретру, а также мышцы, которые поддерживают работу мочеполовой системы. Именно здесь происходят процессы, связанные с мочеиспусканием и половым возбуждением.
- Задний анальный треугольник — располагается в задней части промежности и включает структуры, ответственные за функцию дефекации, такие как анальный канал и мышцы, регулирующие контроль над дефекацией.
Урогенитальный треугольник
Передний урогенитальный треугольник — это передняя область промежности, которая включает наружные половые органы, уретру и ряд мышц, поддерживающих органы мочеполовой системы. Эти мышцы и фасции выполняют важнейшую функцию, обеспечивая устойчивость и поддержку органов малого таза, что имеет критическое значение для предотвращения их опущения, а также контроля мочеиспускания.
- Клитор — одна из важнейших анатомических структур, располагающаяся в верхней части урогенитального треугольника. Клитор состоит из двух ножек и головки, покрытой крайней плотью (капюшоном). Его эректильные ткани аналогичны кавернозным телам мужского пениса, и они играют важную роль в половом возбуждении. Гинеколог должен учитывать его чувствительность и кровоснабжение при любых хирургических вмешательствах в этой зоне.
- Малые и большие половые губы — кожные складки, окружающие вход во влагалище и уретру. Малые губы богаты нервными окончаниями и кровеносными сосудами, что делает их важной зоной с точки зрения сексуальной функции. Большие половые губы покрыты волосами и служат для защиты внутренних половых органов.
- Уретра — короткий мочеиспускательный канал, расположенный перед входом во влагалище. Её поддержка осуществляется рядом мышц, таких как луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы, а также окружающими фасциями. Нарушение функционирования этих структур может привести к стрессовому недержанию мочи.
- Мышцы урогенитального треугольника — важная часть мышечного каркаса промежности, который обеспечивает устойчивость внутренних органов. Среди них выделяются:
- M. bulbospongiosus (луковично-губчатая мышца) — сжимает вены, способствуя поддержанию эрекции клитора, и участвует в половом акте.
- M. ischiocavernosus (седалищно-пещеристая мышца) — также участвует в половом возбуждении, поддерживая эрекцию клитора за счёт компрессии венозных сосудов.
- M. transversus perinei superficialis (поверхностная поперечная мышца промежности) — поддерживает центральный сухожильный центр промежности, который является важной точкой соединения многих мышц.
Эти мышцы играют важнейшую роль в обеспечении нормальной функции мочеполовой системы и поддержке влагалища и мочевого пузыря. При нарушениях их работы (например, при травмах, растяжении после родов) может развиваться опущение органов малого таза или недержание мочи, что требует хирургической коррекции.
Анальный треугольник
Задний анальный треугольник представляет собой область, в которой находятся структуры, ответственные за функцию дефекации и контроль анального сфинктера. Он включает в себя анальный канал, наружный и внутренний анальные сфинктеры, а также мышцы, поддерживающие прямую кишку и обеспечивающие контроль над актом дефекации.
- Анальный канал — это конечная часть прямой кишки, через которую происходит выведение каловых масс. Его длина составляет примерно 3-4 см. Важнейшая роль анального канала — это удержание каловых масс до момента дефекации, что обеспечивается сфинктерами.
- Наружный анальный сфинктер (m. sphincter ani externus) — это произвольно сокращающаяся мышца, которая регулирует удержание каловых масс. Гинеколог должен учитывать её важное значение при хирургических вмешательствах в области промежности, чтобы не повредить эту структуру и не вызвать недержание кала.
- Внутренний анальный сфинктер (m. sphincter ani internus) — это непроизвольная гладкая мышца, которая постоянно находится в состоянии сокращения, удерживая каловые массы. При дефекации она расслабляется, давая возможность каловым массам покинуть организм.
- Мышцы задней части тазового дна. Основные мышцы, поддерживающие анальную область и прямую кишку:
- m. levator ani (мышца, поднимающая задний проход) — основная мышца тазового дна, которая поддерживает прямую кишку и органы малого таза. Она также участвует в акте дефекации, поднимая и фиксируя прямую кишку в правильном положении.
- m. coccygeus (копчиковая мышца) — дополнительная поддержка анальной области, соединяющая крестец и копчик.
Эти мышцы и сфинктеры работают слаженно для обеспечения нормальной функции дефекации, и их повреждение (например, в результате родов, хирургических операций или травм) может привести к нарушению удержания кала.
Мышцы промежности: размеры и места крепления
1. M. levator ani (мышца, поднимающая задний проход)
- Размеры: Общая длина мышцы составляет от 9 до 12 см, при этом толщина может варьироваться в зависимости от уровня тренированности мышц у женщины.
- Места крепления: Эта мышца берет начало на лобковых костях (в районе лобкового симфиза), подвздошных костях и крестце. Затем она проходит вдоль боковых стенок таза, образуя «гамак», поддерживающий органы малого таза. Её волокна крепятся к анокопчиковой связке, обрамляют задний проход и вплетаются в мышцы заднего прохода.
- Функция: Поддержка органов малого таза, помощь в контроле мочеиспускания и дефекации. Важна также для предотвращения опущения органов малого таза.
M. levator ani подразделяется на три части:
- Лобково-прямокишечная (m. puborectalis) — охватывает анальный канал и играет ключевую роль в удержании кала.
- Лобково-копчиковая (m. pubococcygeus) — поддерживает матку, мочевой пузырь и прямую кишку.
- Подвздошно-копчиковая (m. iliococcygeus) — стабилизирует нижний отдел таза и предотвращает опущение внутренних органов.
2. M. coccygeus (копчиковая мышца)
- Размеры: Длина мышцы составляет около 4-5 см, ширина около 1-2 см.
- Места крепления: Копчиковая мышца начинается от крестцово-остистой связки (ligamentum sacrospinale) и крепится к боковой поверхности крестца и копчика.
- Функция: Поддержка нижней части таза и участие в удержании органов малого таза. Дополнительная стабилизация тазового дна.
3. M. bulbospongiosus (луковично-губчатая мышца)
- Размеры: Длина около 5-6 см, толщина около 1-2 см.
- Места крепления: Начинается от центрального сухожилия промежности и окружает луковицу преддверия влагалища, продолжается до клитора.
- Функция: Сжимает венозные сосуды клитора, поддерживая его эрекцию. Также играет роль в половом акте, содействует сжатию вены при оргазме и способствует оттоку мочи из уретры после мочеиспускания.
4. M. ischiocavernosus (седалищно-пещеристая мышца)
- Размеры: Длина мышцы составляет около 7-8 см, ширина около 1-1,5 см.
- Места крепления: Начинается от седалищного бугра (tuber ischiadicum) и седалищно-лобковой ветви (ramus ischiopubicus) и крепится к ножкам клитора (crura clitoridis).
- Функция: Сжимает венозные сосуды ножек клитора, поддерживая его эрекцию во время полового акта.
5. M. transversus perinei superficialis (поверхностная поперечная мышца промежности)
- Размеры: Длина около 4-6 см, ширина около 1 см.
- Места крепления: Начинается от седалищного бугра и прикрепляется к центральному сухожильному центру промежности.
- Функция: Укрепляет центральный сухожильный центр промежности, способствует стабилизации тазового дна.
Нервы промежности, играющие ключевую роль в иннервации как мышц тазового дна, так и кожи наружных половых органов, обеспечивают контроль над актами мочеиспускания, дефекации, а также отвечают за чувствительность половых органов и ануса. Основной нерв промежности — это половой нерв (n. pudendus), от которого отходят несколько ветвей, каждая из которых проходит свой уникальный путь и выполняет важные функции.
Для понимания анатомии и функций нервов промежности важно изучить их места выхода, длину, пути прохождения и конечные зоны иннервации.
Основной нерв промежности: половой нерв (n. pudendus)
Половой нерв является главным нервом промежности, обеспечивая моторную и сенсорную иннервацию наружных половых органов, мышц тазового дна и анального сфинктера. Он выходит из крестцового сплетения (S2-S4) и проходит через несколько важных анатомических областей.
- Место выхода: Половой нерв начинается из крестцового сплетения на уровне второго, третьего и четвёртого крестцовых сегментов спинного мозга (S2-S4).
- Путь: Половой нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus), проходя под грушевидной мышцей (m. piriformis). Далее он огибает седалищную кость (spina ischiadica) и через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) входит в половой канал (canalis pudendalis), известный также как канал Алькока. Половой нерв проходит вдоль боковой стенки тазовой диафрагмы и далее разветвляется на несколько ветвей, которые иннервируют промежностные мышцы и кожу наружных половых органов.
- Длина: Длина полового нерва от его выхода из крестцового сплетения до конца может варьироваться от 15 до 20 см в зависимости от индивидуальных особенностей строения таза.
Основные ветви полового нерва
Половой нерв делится на несколько ветвей, каждая из которых иннервирует определённые участки промежности.
1. Нижний ректальный нерв (n. rectalis inferior)
- Место выхода: Нижний ректальный нерв является первой ветвью полового нерва. Он отходит от полового нерва в области малого седалищного отверстия и направляется в задний анальный треугольник.
- Путь: Нижний ректальный нерв проходит через жировую клетчатку седалищно-анальной ямки (fossa ischioanalis) к анальному каналу. Вдоль этого пути он иннервирует наружный анальный сфинктер и кожу анальной области.
- Длина: Длина нерва составляет около 6-8 см, но варьируется в зависимости от анатомических особенностей таза и объёма жировой клетчатки.
- Функция: Иннервирует наружный анальный сфинктер (обеспечивая произвольный контроль дефекации) и кожу анальной области.
2. Промежностные нервы (nn. perineales)
- Место выхода: Промежностные нервы — это ветви полового нерва, которые отходят от него после прохождения через половой канал (канал Алькока).
- Путь: Промежностные нервы проходят вдоль боковой стенки тазовой диафрагмы и распространяются в области урогенитального треугольника, иннервируя мышцы и кожу промежности, включая луковично-губчатую мышцу (m. bulbospongiosus), седалищно-пещеристую мышцу (m. ischiocavernosus) и кожу наружных половых органов.
- Длина: Длина промежностных нервов составляет около 10-12 см в зависимости от длины промежности и индивидуальных анатомических особенностей.
- Функция: Промежностные нервы обеспечивают двигательную иннервацию мышц промежности (включая мышцы тазового дна) и чувствительность кожи в области малых и больших половых губ, преддверия влагалища.
3. Дорсальный нерв клитора (n. dorsalis clitoridis)
- Место выхода: Дорсальный нерв клитора является одной из конечных ветвей полового нерва, которая отходит в области выхода из полового канала.
- Путь: Этот нерв проходит по верхней поверхности урогенитального треугольника, направляясь к ножкам и головке клитора. Он следует вдоль полового столба и иннервирует клитор, обеспечивая его чувствительность.
- Длина: Длина нерва обычно составляет 10-12 см, но может варьироваться в зависимости от расстояния между каналом Алькока и клитором.
- Функция: Дорсальный нерв клитора обеспечивает чувствительность клитора и играет важную роль в сексуальной функции, отвечая за передачу нервных импульсов при стимуляции.
Дополнительные нервы, иннервирующие промежность
Хотя половой нерв является основным нервом промежности, несколько дополнительных нервов также участвуют в иннервации мышц и кожи тазового дна.
1. Генитофеморальный нерв (n. genitofemoralis)
- Место выхода: Генитофеморальный нерв выходит из поясничного сплетения на уровне L1-L2.
- Путь: Нерв проходит через паховый канал и делится на две ветви: генитальную и бедренную. Генитальная ветвь иннервирует кожу больших половых губ.
- Длина: Длина генитальной ветви составляет около 8-10 см.
- Функция: Иннервирует кожу больших половых губ, участвует в передаче чувствительных сигналов.
2. Илеоингвинальный нерв (n. ilioinguinalis)
- Место выхода: Этот нерв выходит из поясничного сплетения на уровне L1.
- Путь: Проходит через паховый канал и иннервирует кожу лобка и больших половых губ.
- Длина: Илеоингвинальный нерв имеет длину около 10-12 см.
- Функция: Обеспечивает чувствительность кожи в области лобка и наружных половых органов.
3. Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior)
- Место выхода: Нерв исходит из крестцового сплетения (S1-S3).
- Путь: Проходит через большое седалищное отверстие вместе с половым нервом и даёт ветви, иннервирующие кожу нижней части ягодиц, промежности и задней поверхности бедра.
- Длина: Длина нерва может достигать 15-20 см.
- Функция: Обеспечивает чувствительность кожи в области промежности, нижней части ягодиц и задней поверхности бедра.
Сосуды промежности играют критически важную роль в обеспечении кровоснабжения органов и структур тазового дна. Понимание топографии сосудов, их точек выхода, длины и путей прохождения является ключевым для предотвращения кровотечений и других осложнений во время гинекологических операций. Рассмотрим артериальное и венозное кровоснабжение промежности более детально.
Артериальное кровоснабжение промежности
Основное артериальное кровоснабжение промежности обеспечивается ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), наиболее значимой из которых является внутренняя половая артерия (a. pudenda interna). Она и её ветви обеспечивают кровью мышцы, кожу, наружные половые органы, а также часть анального канала.
1. Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna)
- Место выхода: Внутренняя половая артерия начинается от передней ветви внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna) в полости малого таза.
- Длина и путь: Длина внутренней половой артерии составляет примерно 10-12 см. Артерия покидает малый таз через большую седалищную щель (foramen ischiadicum majus), огибает седалищную ость (spina ischiadica) и входит в промежность через малую седалищную щель (foramen ischiadicum minus). В промежности артерия проходит в половом канале (canalis pudendalis) или канале Алькока (сформированном фасциями внутренних мышц таза), расположенном по внутренней поверхности седалищной кости.
- Основные ветви внутренней половой артерии:
- Нижняя ректальная артерия (a. rectalis inferior):
- Место выхода: Отходит от внутренней половой артерии в половом канале в области седалищной кости.
- Длина и путь: Длина артерии составляет около 5-6 см. Она проходит через задний анальный треугольник, направляясь к анальному каналу, где разветвляется, снабжая кровью наружный анальный сфинктер и кожу вокруг анального отверстия.
- Перинеальные артерии (aa. perineales):
- Место выхода: Отходят от внутренней половой артерии в переднем урогенитальном треугольнике, рядом с седалищными буграми.
- Длина и путь: Эти артерии, длиной 4-5 см, проходят вдоль промежности, снабжая кровью мышцы промежности, кожу, а также малые и большие половые губы. Они также снабжают нижние части влагалища.
- Артерия луковицы преддверия влагалища (a. bulbi vestibuli):
- Место выхода: Отходит от внутренней половой артерии в переднем урогенитальном треугольнике.
- Длина и путь: Длина артерии составляет около 2-3 см. Она направляется к луковице преддверия влагалища, снабжая её и прилегающие ткани кровью.
- Глубокая артерия клитора (a. profunda clitoridis):
- Место выхода: Отходит от внутренней половой артерии в переднем урогенитальном треугольнике.
- Длина и путь: Артерия имеет длину около 2-4 см и направляется к кавернозным телам клитора, снабжая их кровью. Она обеспечивает эрекцию клитора во время сексуального возбуждения.
- Дорсальная артерия клитора (a. dorsalis clitoridis):
- Место выхода: Отходит от внутренней половой артерии рядом с глубокой артерией клитора.
- Длина и путь: Длина дорсальной артерии клитора составляет около 4-5 см. Она направляется к верхней части клитора, питая его головку и окружающие структуры.
- Нижняя ректальная артерия (a. rectalis inferior):
2. Наружная половая артерия (a. pudenda externa)
- Место выхода: Наружная половая артерия является ветвью бедренной артерии (a. femoralis) и выходит из неё в области бедра, недалеко от паховой связки.
- Длина и путь: Длина наружной половой артерии варьируется от 3 до 6 см в зависимости от расположения её ветвей. Она проходит через подкожный слой, снабжая кожу и подкожные ткани больших половых губ, а также область паха.
Венозный отток промежности
Венозный отток промежности осуществляется через вены, которые сопровождают одноимённые артерии. Они собирают венозную кровь от тканей и органов промежности и направляют её в систему внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna).
1. Внутренняя половая вена (v. pudenda interna)
- Место начала: Внутренняя половая вена начинается в области промежности, собирая кровь от наружных половых органов, мышц и кожи промежности.
- Длина и путь: Вена следует по ходу одноимённой артерии, проходя через малую седалищную щель, затем огибая седалищную ость и возвращаясь в полость таза через большую седалищную щель. Её длина может достигать 12-14 см.
- Впадение: Внутренняя половая вена впадает в внутреннюю подвздошную вену, которая затем отводит венозную кровь в нижнюю полую вену (v. cava inferior).
2. Перинеальные вены (vv. perineales)
- Место начала: Эти вены собирают кровь от мышц и кожи промежности, в том числе от наружных половых органов.
- Длина и путь: Перинеальные вены следуют по ходу одноимённых артерий, собирая венозную кровь от области промежности и направляясь к внутренней половой вене.
3. Нижние ректальные вены (vv. rectales inferiores)
- Место начала: Эти вены собирают кровь от анального канала и окружающих тканей.
- Длина и путь: Нижние ректальные вены проходят по ходу одноимённой артерии, направляясь к внутренней половой вене.
Фасции промежности представляют собой соединительнотканные структуры, которые покрывают мышцы тазового дна, формируют поддержку органов малого таза и образуют различные анатомические пространства. Эти фасции важны для поддержания целостности тазовых органов и играют ключевую роль в хирургии промежности, так как через них проходят сосуды и нервы, а также они образуют опорные каркасы для мышц. Для успешного выполнения операций на промежности гинеколог должен иметь четкое представление о местах прикрепления фасций, мышцах, которые они покрывают, и о том, как ориентироваться в этих структурах.
Основные фасции промежности
В промежности у женщин можно выделить несколько основных фасций:
- Поверхностная фасция промежности (fascia superficialis perinei)
- Глубокая фасция промежности (fascia profunda perinei)
- Фасция тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis)
Эти фасции не только покрывают мышцы, но и создают анатомические пространства, такие как поверхностное и глубокое промежностные пространства. Давайте рассмотрим каждую фасцию более подробно, включая её места прикрепления, покрываемые мышцы и образуемые пространства.
1. Поверхностная фасция промежности (fascia superficialis perinei)
Места прикрепления:
- Поверхностная фасция промежности начинается от лобкового симфиза спереди и прикрепляется к седалищным буграм и копчику сзади. Она также соединяется с поверхностной фасцией живота (фасция Кампера) в передней области.
- Эта фасция переходит в кожу наружных половых органов и прикрепляется к коже малых и больших половых губ у женщин.
Мышцы, которые покрывает:
Поверхностная фасция промежности покрывает мышцы, находящиеся в поверхностном промежностном пространстве. К ним относятся:
- M. bulbospongiosus (луковично-губчатая мышца)
- M. ischiocavernosus (седалищно-пещеристая мышца)
- M. transversus perinei superficialis (поверхностная поперечная мышца промежности)
Эти мышцы участвуют в поддержке наружных половых органов, клитора, преддверия влагалища и частично уретры. Поверхностная фасция играет важную роль в стабилизации этих структур.
Образуемые пространства:
- Поверхностное промежностное пространство (spatium perinei superficiale) — это пространство между поверхностной фасцией промежности и глубокой фасцией промежности. В этом пространстве находятся вышеуказанные мышцы, а также луковица преддверия влагалища и сосуды.
Клиническая значимость:
Чтобы выйти на поверхностную фасцию промежности при операциях, таких как коррекция цистоцеле или установка вагинальных имплантов, хирург выполняет разрез через кожу промежности. После этого поверхностная фасция будет идентифицирована как слой, покрывающий мышцы урогенитальной области.
Для ориентации важно помнить, что эта фасция тесно связана с кожей наружных половых органов и является важным ориентиром при коррекции наружных дефектов промежности, таких как разрывы при родах.
2. Глубокая фасция промежности (fascia profunda perinei)
Места прикрепления:
- Глубокая фасция промежности начинается от лобковой кости спереди и прикрепляется к седалищным буграм по бокам. Её заднее прикрепление идёт в районе центрального сухожильного центра промежности (centrum tendineum perinei), соединяясь с поверхностной фасцией и с мышцами.
Мышцы, которые покрывает:
Глубокая фасция промежности покрывает мышцы, находящиеся в глубоком промежностном пространстве. К ним относятся:
- M. transversus perinei profundus (глубокая поперечная мышца промежности)
- Мышечные волокна уретрального сфинктера (m. sphincter urethrae externus)
Глубокая поперечная мышца промежности играет важную роль в поддержке мочевого пузыря и уретры, а также в контроле мочеиспускания. Глубокая фасция создаёт своеобразный каркас для этих мышц, способствуя их фиксации и стабильности.
Образуемые пространства:
- Глубокое промежностное пространство (spatium perinei profundum) — пространство между глубокой фасцией промежности и тазовой диафрагмой (которая включает мышцы m. levator ani). В этом пространстве располагаются глубокие мышцы промежности и внешние сфинктеры уретры.
Клиническая значимость:
Глубокая фасция промежности служит важным анатомическим ориентиром для хирургического доступа к уретре и мочевому пузырю. Например, при операциях по поводу стрессового недержания мочи (с использованием слинговых имплантов) хирург должен идентифицировать и сохранить целостность глубокой фасции промежности, чтобы правильно разместить имплант.
3. Фасция тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis)
Места прикрепления:
- Эта фасция покрывает мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani), и копчиковую мышцу (m. coccygeus). Она начинается от лобковых костей спереди, седалищных костей по бокам и от крестца сзади. Фасция прикрепляется к боковым стенкам таза, формируя диафрагму таза — «гамак», который поддерживает внутренние органы.
Мышцы, которые покрывает:
- M. levator ani (мышца, поднимающая задний проход): покрыта сверху и снизу фасцией тазовой диафрагмы.
- M. coccygeus (копчиковая мышца): также покрыта этой фасцией.
Эти мышцы играют ключевую роль в поддержке органов малого таза, таких как матка, мочевой пузырь и прямая кишка. Фасция тазовой диафрагмы укрепляет их положение и формирует каркас для предотвращения опущений.
Образуемые пространства:
Фасция тазовой диафрагмы формирует:
- Тазовое пространство (spatium pelvis): пространство над тазовой диафрагмой, в котором находятся внутренние органы малого таза.
- Поддиафрагмальное пространство: пространство между мышцами m. levator ani и глубокой фасцией промежности, где проходят сосуды и нервы.
Клиническая значимость:
Фасция тазовой диафрагмы особенно важна при операциях по поводу опущения органов малого таза, таких как пролапс матки или влагалища. При таких операциях хирург должен учитывать расположение и целостность этой фасции, чтобы эффективно восстановить поддержку внутренних органов. Ориентация на фасцию тазовой диафрагмы позволяет минимизировать повреждения сосудов и нервов, проходящих в этой области.
Пространства промежности
Фасции промежности создают несколько ключевых анатомических пространств:
- Поверхностное промежностное пространство (spatium perinei superficiale)
- Находится между поверхностной фасцией промежности и глубокой фасцией. Здесь располагаются поверхностные мышцы промежности и наружные половые органы. Это пространство обычно затрагивается при эпизиотомии во время родов или при коррекции разрывов промежности.
- Глубокое промежностное пространство (spatium perinei profundum)
- Это пространство между глубокой фасцией промежности и фасцией тазовой диафрагмы. В нём находятся глубокие мышцы промежности, сфинктер уретры и сосуды. Это пространство затрагивается при операциях на уретре и мочевом пузыре, таких как установка слингов для лечения недержания мочи.
Ориентация в фасциях промежности
Для того чтобы ориентироваться в фасциях промежности при хирургических вмешательствах, гинеколог должен:
- Идентифицировать костные ориентиры: Лобковый симфиз, седалищные бугры и копчик служат важными ориентирами для определения границ фасций.
- Последовательное рассечение: При хирургическом доступе через кожу промежности сначала вскрывается поверхностная фасция, затем глубже выявляются глубокая фасция и мышцы. Для этого хирург должен точно знать анатомические слои, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов.
- Изучить расположение нервов и сосудов: Сосуды и нервы промежности проходят между фасциями и мышцами, и их целостность критически важна для сохранения функций промежности.
Связки малого таза представляют собой плотные соединительнотканные образования, которые образованы из различных фасций тазовой области и выполняют важнейшую функцию поддержания органов малого таза. Эти связки удерживают матку, влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку в правильном положении, предотвращая их опущение. Знание их анатомии, мест крепления, длины и функций имеет ключевое значение для гинекологов при выполнении оперативных вмешательств и диагностике патологий.
Классификация связок малого таза
Связки малого таза можно разделить на несколько групп в зависимости от их функции и расположения:
- Поддерживающие связки матки и влагалища.
- Связки, поддерживающие мочевой пузырь и уретру.
- Связки, поддерживающие прямую кишку.
Эти связки образованы из соединительной ткани, в частности, из утолщённых участков тазовой фасции, которые укреплены эластическими и коллагеновыми волокнами.
Связки, поддерживающие матку
1. Круглая связка матки (ligamentum teres uteri)
- Из каких фасций образована: Круглая связка матки образована из соединительнотканных волокон, которые содержат элементы гладкой мускулатуры. Эти волокна происходят из брюшной фасции и связаны с фасциями, покрывающими тазовые органы.
- Места крепления: Круглая связка начинается от переднебоковых углов матки (в районе места перехода маточных труб в матку) и проходит через паховый канал, где прикрепляется к коже больших половых губ.
- Длина: Средняя длина круглой связки составляет около 10-12 см.
- Функция: Эта связка удерживает матку в положении наклона вперёд (anteflexio), предотвращая её смещение назад. Круглая связка играет роль в стабилизации матки, особенно во время беременности.
- Как на неё выйти: Для доступа к круглой связке при гинекологических операциях (например, при миомэктомии или лапароскопической гистерэктомии) хирург начинает с разреза в области паха или малого таза, где связка легко идентифицируется как толстый фиброзный тяж, проходящий через паховый канал.
2. Широкая связка матки (ligamentum latum uteri)
- Из каких фасций образована: Широкая связка матки является расширенной складкой брюшины, которая покрывает матку, трубы и яичники. Она включает элементы тазовой фасции, соединительнотканные структуры и сосудистые элементы.
- Места крепления: Связка прикрепляется к боковым стенкам таза и проходит вдоль матки, покрывая её переднюю и заднюю поверхности. Она включает в себя маточные трубы (в верхнем отделе) и яичники (в задней части).
- Длина: Широкая связка матки имеет форму треугольника с длиной около 10-12 см по каждому из её краёв.
- Функция: Широкая связка помогает поддерживать матку в центральном положении в тазу, ограничивая её боковые смещения. Она также обеспечивает проведение кровеносных сосудов к матке и яичникам.
- Как на неё выйти: Для хирургического доступа к широкой связке матки используют лапаротомический или лапароскопический подход. Связка легко визуализируется при открытии брюшной полости, так как она покрывает маточные трубы и яичники.
3. Кардинальная связка (ligamentum cardinale)
- Из каких фасций образована: Кардинальная связка образована из утолщений тазовой фасции (fascia pelvis), включающих коллагеновые волокна и элементы гладкой мускулатуры.
- Места крепления: Связка крепится к шейке матки и боковым стенкам таза, проходя вдоль основания широкой связки матки.
- Длина: Длина кардинальной связки варьируется от 4 до 6 см.
- Функция: Основная функция кардинальной связки — поддержка шейки матки и предотвращение её опущения. Она играет ключевую роль в стабилизации положения матки и влагалища.
- Как на неё выйти: При операциях на шейке матки, таких как гистерэктомия, кардинальная связка пересекается в области боковых стенок таза. Её можно идентифицировать как плотный тяж, расположенный у основания широкой связки.
4. Крестцово-маточные связки (ligamenta sacrouterina)
- Из каких фасций образованы: Эти связки являются продолжением тазовой фасции и включают соединительнотканные и мышечные элементы, которые образуют плотные фиброзные тяжи.
- Места крепления: Крестцово-маточные связки начинаются от задней поверхности шейки матки и прикрепляются к передней поверхности крестца.
- Длина: Длина этих связок составляет 6-8 см.
- Функция: Крестцово-маточные связки удерживают матку от смещения вперёд и обеспечивают её стабилизацию в задней части таза. Они помогают удерживать матку в центральном положении относительно тазовых костей.
- Как на них выйти: Для доступа к крестцово-маточным связкам выполняется лапароскопическая или абдоминальная операция. Эти связки проходят от задней поверхности шейки матки к крестцу и легко видимы после мобилизации матки.
Связки, поддерживающие влагалище
1. Промежностно-шейные фасции (fascia pubocervicalis)
- Из каких фасций образованы: Эти фасции образованы из передней части тазовой фасции и включают коллагеновые волокна и гладкомышечные элементы.
- Места крепления: Промежностно-шейные фасции крепятся к передней поверхности шейки матки и влагалища и продолжаются к лобковым костям.
- Функция: Эти фасции поддерживают переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь, предотвращая их опущение.
- Как на них выйти: Для доступа к этим фасциям при операциях по поводу цистоцеле или коррекции передней стенки влагалища (кольпорафия) хирург выполняет разрез в передней стенке влагалища, после чего фасции легко идентифицируются как утолщённые фиброзные пластины.
2. Ректовагинальная фасция (fascia rectovaginalis)
- Из каких фасций образована: Ректовагинальная фасция образована из задней части тазовой фасции, утолщённой соединительной ткани.
- Места крепления: Эта фасция расположена между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки, прикрепляясь к шейке матки и промежностному телу.
- Функция: Ректовагинальная фасция поддерживает заднюю стенку влагалища и отделяет её от прямой кишки. Она играет важную роль в поддержке анатомии тазового дна и предотвращении развития ректоцеле.
- Как на неё выйти: Для выхода на ректовагинальную фасцию при операциях по поводу ректоцеле хирург выполняет разрез в задней стенке влагалища. Фасция выглядит как плотная фиброзная пластинка, проходящая между влагалищем и прямой кишкой.
Связки, поддерживающие мочевой пузырь и уретру
1. Лобково-везикальные связки (ligamenta pubovesicalia)
- Из каких фасций образованы: Лобково-везикальные связки образованы из передней тазовой фасции.
- Места крепления: Эти связки прикрепляются к лобковым костям спереди и передней поверхности мочевого пузыря.
- Функция: Лобково-везикальные связки удерживают мочевой пузырь в его нормальном положении, предотвращая его смещение и опущение (цистоцеле).
- Как на них выйти: Для хирургического доступа к лобково-везикальным связкам обычно выполняется разрез через переднюю стенку влагалища (при цистоцеле), и связки идентифицируются как плотные тяжи, идущие к лобковым костям.
Общая структура тазовых этажей
Таз можно разделить на три основных этажа:
- Верхний этаж — включает брюшную полость малого таза, где располагаются внутренние половые органы (матка, яичники, маточные трубы), а также мочевой пузырь.
- Средний этаж — это поддерживающий уровень, на котором располагается тазовая диафрагма, обеспечивающая основную поддержку органов малого таза.
- Нижний этаж — промежность, где располагаются структуры, связанные с мочеиспусканием, дефекацией и половыми органами.
Верхний этаж: брюшная полость малого таза
Фасции, образующие этот этаж:
- Париетальная брюшина (peritoneum parietale): Покрывает органы брюшной полости и частично переходит в малый таз, образуя париетальный и висцеральный листки.
- Широкая связка матки (ligamentum latum uteri): Это складка брюшины, которая закрепляет матку и маточные трубы к боковым стенкам таза. Она также включает в себя сосуды и нервы, идущие к матке и яичникам.
- Серозная оболочка матки (tunica serosa): Это продолжение брюшины, которое покрывает матку, обеспечивая её скольжение и защиту.
Содержимое:
- Матка и её связки: Матка закреплена в верхнем этаже при помощи широких и крестцово-маточных связок. Важными элементами являются также круглые связки, которые помогают удерживать матку в наклонённом положении.
- Яичники и маточные трубы: Эти органы также располагаются в верхнем этаже и поддерживаются широкими связками.
- Мочевой пузырь: Верхняя часть мочевого пузыря располагается в брюшной полости малого таза, а его передняя поверхность контактирует с лобковыми костями.
- Часть кишечника: Петли тонкого кишечника могут частично заходить в малый таз, особенно у женщин, так как брюшная полость таза у них шире.
Средний этаж: тазовая диафрагма
Фасции, образующие этот этаж:
- Фасция тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis): Это основная фасция среднего этажа, которая покрывает мышцы тазового дна (m. levator ani и m. coccygeus). Она формирует опорный каркас для поддержания органов малого таза.
- Парциально соединённые связки (ligamenta sacrouterina и ligamenta cardinale): Эти связки включают в себя элементы тазовой фасции и утолщённые соединительнотканные структуры, обеспечивающие поддержку матки и шейки матки.
Содержимое:
- Мышцы тазового дна (m. levator ani и m. coccygeus): Эти мышцы образуют тазовую диафрагму и играют ключевую роль в поддержке внутренних органов малого таза. Их функция также заключается в участии в контроле мочеиспускания, дефекации и половой функции.
- Прямая кишка: Нижняя часть прямой кишки располагается в среднем этаже, поддерживаясь мышцами тазового дна и ректовагинальной фасцией.
- Часть уретры и влагалища: Уретра и влагалище проходят через тазовую диафрагму, причём фасции тазового дна играют важную роль в их поддержке.
Клиническая значимость:
- Опущение органов малого таза: Ослабление фасций и мышц тазового дна может привести к опущению (пролапсу) матки, мочевого пузыря или прямой кишки. Операции на тазовой диафрагме направлены на восстановление её целостности и укрепление поддерживающих структур.
Нижний этаж: промежность
Фасции, образующие этот этаж:
- Поверхностная фасция промежности (fascia superficialis perinei): Покрывает мышцы и ткани наружных половых органов. Она соединена с кожей и подкожной клетчаткой.
- Глубокая фасция промежности (fascia profunda perinei): Покрывает глубокие мышцы промежности и формирует опору для структур нижнего этажа.
- Фасция промежностной диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis): Эта фасция покрывает мышцы урогенитальной области и играет важную роль в поддержке уретры и передней стенки влагалища.
Содержимое:
- Наружные половые органы: В промежности располагаются клитор, малые и большие половые губы, преддверие влагалища. Эти структуры поддерживаются поверхностной и глубокой фасциями промежности.
- Мышцы промежности: К ним относятся луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus), седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) и поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis).
- Анальный канал: Задний анальный треугольник включает анальный канал и наружный анальный сфинктер, которые поддерживаются мышцами промежности и фасциями.
Клиническая значимость:
- Недержание мочи и кала: Ослабление мышц и фасций промежности может привести к проблемам с удержанием мочи или кала. Операции в этой области включают коррекцию поддерживающих фасций и укрепление мышц промежности.
Как ориентироваться и выходить на фасции каждого этажа
- Верхний этаж (брюшная полость малого таза):
- Ориентация: Для доступа к органам верхнего этажа через лапаротомию или лапароскопию хирург вскрывает брюшную полость, после чего видна брюшина и широкие связки матки.
- Фасции и связки легко визуализируются после мобилизации матки и маточных труб.
- Средний этаж (тазовая диафрагма):
- Ориентация: Хирургический доступ к тазовой диафрагме может быть получен через влагалище или брюшную полость. Фасция тазовой диафрагмы покрывает мышцы m. levator ani и m. coccygeus.
- Важные ориентиры — крестцово-маточные связки, шейка матки и влагалище.
- Нижний этаж (промежность):
- Ориентация: Для доступа к фасциям промежности выполняются разрезы через кожу промежности или через влагалище. Ориентиром служат мышцы промежности и анатомические структуры наружных половых органов.
Взаимосвязь урогенитального и анального треугольников
Обе зоны — урогенитальный и анальный треугольники — не существуют в изоляции. Они тесно связаны между собой через общие мышечные и фасциальные структуры. Центральный сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei), расположенный между анальным и урогенитальным треугольниками, служит точкой фиксации для многих мышц. Это соединение особенно важно при хирургических вмешательствах, когда необходимо учитывать анатомические особенности обеих зон для минимизации риска осложнений.
Также важно отметить, что нервное и кровеносное снабжение этих областей происходит из одних и тех же источников. Например, половой нерв иннервирует как мышцы урогенитального, так и анального треугольников, обеспечивая контроль над актами мочеиспускания и дефекации. Нарушение иннервации этой зоны может привести к множественным осложнениям, включая недержание мочи или кала, а также нарушение сексуальной функции.
Клиническое значение анатомии промежности для гинеколога
Понимание анатомии промежности чрезвычайно важно для гинекологов, так как именно от этих знаний зависит успешность диагностирования и лечения ряда заболеваний, связанных с тазовым дном. Например, ослабление мышц и связок промежности может привести к развитию таких состояний, как:
- Пролапс органов малого таза. Возникает вследствие ослабления связок и мышц, поддерживающих матку, мочевой пузырь и прямую кишку. Операции по восстановлению анатомической целостности промежности требуют чёткой идентификации и работы с кардинальными и крестцово-маточными связками, а также мышцами тазового дна.
- Стрессовое недержание мочи. Связано с нарушением функции мышц, поднимающих задний проход, и нарушением работы фасций промежности. Хирургическая коррекция таких состояний, как установка сетчатых имплантов или подвешивание уретры, также требует глубокого понимания анатомии промежности.
- Нарушения сексуальной функции. Ущемление или повреждение полового нерва может привести к снижению чувствительности клитора и аноргазмии. Гинеколог должен внимательно работать с нервными структурами промежности, чтобы не вызвать их повреждение при операциях.
Заключение
Анатомия женской промежности — это сложная и многоуровневая система, состоящая из мышц, связок, сосудов и нервов, которые обеспечивают поддержку и нормальное функционирование внутренних органов малого таза. Для гинеколога важно не только теоретическое знание этих структур, но и практическое применение этих знаний при проведении хирургических вмешательств, таких как коррекция пролапса или лечение недержания мочи.