Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ): современные подходы и алгоритмы

/ Без рубрики / От

СПКЯ — многофакторное эндокринное расстройство, требующее глубокого понимания механизмов развития, точной диагностики и персонализированного подхода к лечению. В этом материале мы детально разберем каждый аспект синдрома, от молекулярных процессов до практических рекомендаций.

1. Патофизиология СПКЯ: как нарушается работа организма

1.1. Гормональный дисбаланс

  • Гиперандрогения:
    • Источники андрогенов:
      • Яичники: Избыточная выработка тестостерона и андростендиона из-за гиперстимуляции ЛГ.
      • Надпочечники: Повышение ДГЭА-С при стрессе или врожденных нарушениях.
    • Механизм: Фермент P450c17 в яичниках активируется, превращая прогестерон в андрогены.
  • Инсулинорезистентность:
    • Рецепторы инсулина: Снижение чувствительности в мышцах и жировой ткани → компенсаторный гиперинсулинизм.
    • Связь с андрогенами: Инсулин стимулирует выработку ЛГ и усиливает синтез андрогенов в яичниках.

1.2. Генетические и эпигенетические факторы

  • Гены-кандидаты:
    • INSR (рецептор инсулина).
    • CYP11A1 (участвует в синтезе стероидов).
    • FTO (связан с ожирением).
  • Эпигенетика: Влияние внутриутробного воздействия андрогенов на развитие СПКЯ у потомства.

2. Расширенные критерии диагноза: нюансы и исключения

2.1. Роттердамские критерии (2003) с комментариями

  • Уточнения для РФ:
    • Олигоменорея: Менструации реже, чем раз в 35 дней, в течение 3 циклов подряд.
    • Поликистозные яичники на УЗИ:
      • Трансвагинальный датчик: Частота ≥8 МГц.
      • Исключения: Девушки до 18 лет (из-за естественной мультифолликулярности).

2.2. Альтернативные классификации

  • Критерии NIH (1990): Требуется гиперандрогения + олиго-/аменорея.
  • Критерии AES (2006): Акцент на гиперандрогении как обязательном признаке.

3. Углубленный алгоритм диагностики

3.1. Сбор анамнеза: чек-лист для врача

  • Вопросы пациентке:
    1. «Как часто у вас бывают менструации?»
    2. «Замечали ли вы избыточный рост волос на лице, груди или спине?»
    3. «Были ли случаи СПКЯ, диабета или ожирения в семье?»
    4. «Пытались ли вы забеременеть? Если да, как долго?»
  • Шкала оценки качества жизни PCOSQ-50:
    • 50 вопросов по темам: фертильность, внешность, эмоциональное состояние.

3.2. Физикальное обследование: пошаговый протокол

  1. Измерение антропометрических данных:
    • ИМТ: Формула = вес (кг) / [рост (м)]². Пример: 70 кг / (1.7 м)² = 24.2.
    • Окружность талии: Измеряется на уровне пупка. Норма <80 см.
  2. Оценка гирсутизма:
    • Шкала Ферримана–Галлвея:
      • 9 зон: Верхняя губа, подбородок, грудь, верх/низ живота, спина, плечи, бедра.
      • Баллы: 0 (нет волос) – 4 (густой рост). Сумма ≥8 – патология.
    • Фотошаблоны: Сравнение с эталонными изображениями для объективности.
  3. Осмотр кожи:
    • Акне: Локализация (лицо, спина), тип (комедоны, кисты).
    • Акантозис нигриканс: Темные пятна в складках кожи (шея, подмышки).

4. Расширенная лабораторная диагностика

4.1. Гормональные исследования

ПараметрМетод анализаНормыИнтерпретация при СПКЯ
ЛГ/ФСГИФА/хемилюминесценция1–1.5>2.5 (↑ЛГ из-за дисфункции гипоталамуса)
Тестостерон общийВЭЖХ-МС (высокоточный)0.3–3.0 нмоль/л>3.0 нмоль/л (↑яичниковые андрогены)
Индекс свободных андрогенов (ИСА)Расчетный<5%>5% (рассчитывается: тестостерон общий / ГСПГ ×100)
17-ОН-прогестеронИФА<6 нмоль/л (фолликулярная фаза)Норма (исключает ВГКН)

Примечания:

  • ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны): Снижен при ожирении.
  • Андростендион: Референсные значения зависят от лаборатории (обычно 2.5–10.8 нмоль/л).

4.2. Метаболический профиль

  • Глюкозотолерантный тест (ПГТТ):
    • Протокол:
      1. Измерение глюкозы натощак.
      2. Прием 75 г глюкозы, растворенной в воде.
      3. Повторные замеры через 1 и 2 часа.
    • Интерпретация:
      • Нарушение толерантности: Глюкоза через 2 ч = 7.8–11.0 ммоль/л.
      • Сахарный диабет: ≥11.1 ммоль/л.
  • Инсулиновый профиль:
    • Пик секреции: Через 30–60 мин после еды.
    • Соотношение инсулин/глюкоза: >0.3 – маркер инсулинорезистентности.

5. Инструментальная диагностика: тонкости визуализации

5.1. УЗИ малого таза

  • Подготовка:
    • Трансвагинальное: Опорожненный мочевой пузырь.
    • Трансабдоминальное: Наполненный мочевой пузырь.
  • Параметры оценки:
    • Объем яичника: Формула = 0.5 × длина × ширина × толщина (см).
    • Распределение фолликулов: Периферическое («ожерелье») vs. диффузное.
  • Дифференциация с мультифолликулярными яичниками:
    • МФЯ: 6–10 фолликулов, нормальный объем, сохраненная овуляция.

Пример УЗИ-заключения:

«Правый яичник: объем 12.5 см³, 15 фолликулов диаметром 2–8 мм, расположенных по периферии. Левый яичник: объем 11.8 см³, 14 фолликулов. Эндометрий: 6 мм, соответствует фолликулярной фазе. Заключение: Эхопризнаки поликистозных яичников».

5.2. МРТ малого таза

  • Показания:
    • Подозрение на опухоли яичников (текомы, андробластомы).
    • Атипичная картина на УЗИ.
  • Признаки опухолей: Очаговые образования с усиленным кровотоком.

6. Дифференциальная диагностика: пошаговый алгоритм

6.1. Гиперпролактинемия

  • Диагностический путь:
    1. Анализ пролактина (повторный, в утренние часы).
    2. МРТ гипофиза с контрастом (исключение макроаденомы).
    3. Исключение лекарственных причин (антидепрессанты, домперидон).

6.2. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)

  • Генетическое тестирование:
    • Поиск мутаций в гене CYP21A2 (дефицит 21-гидроксилазы).
    • Пренатальная диагностика: Анализ ДНК плода при семейном анамнезе.

6.3. Синдром Иценко–Кушинга

  • Малый дексаметазоновый тест:
    • Протокол: 1 мг дексаметазона на ночь → забор кортизола утром.
    • Норма: Кортизол <50 нмоль/л.

7. Стратификация лечения: персонализированный подход

7.1. Коррекция инсулинорезистентности

  • Метформин:
    • Схема: 500 мг/сут → увеличение на 500 мг еженедельно до 2000 мг/сут.
    • Мониторинг: Почечная функция (креатинин, СКФ), уровень витамина B12.
  • Инозитол:
    • Дозировка: Мио-инозитол 2000 мг + фолиевая кислота 200 мкг/сут.
    • Эффективность: Восстановление овуляции у 60% пациенток.

7.2. Гормональная терапия

  • КОК с антиандрогенным эффектом:
    • Диане-35: Этинилэстрадиол 35 мкг + ципротерона ацетат 2 мг.
    • Ярина: Дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 30 мкг.
    • Побочные эффекты: Тромбозы (контроль факторов риска: курение, ожирение).
  • Антиандрогены:
    • Спиронолактон: 50–200 мг/сут. Блокирует рецепторы андрогенов.
    • Финастерид: 5 мг/сут (off-label use). Ингибирует 5-альфа-редуктазу.

7.3. Стимуляция овуляции

  • Кломифен цитрат:
    • Схема: 50 мг/сут с 5 по 9 день цикла.
    • Мониторинг: УЗИ фолликулов для предотвращения гиперстимуляции.
  • Летрозол: 2.5–5 мг/сут с 3 по 7 день цикла (альтернатива кломифену).

8. Хирургические методы: современные технологии

  • Лапароскопическая дриллинг яичников:
    • Техника: Нанесение 4–10 лазерных коагулятов на яичник.
    • Эффективность: Овуляция в 80% случаев в течение 6 месяцев.
  • Риски: Формирование спаек, снижение овариального резерва.

9. Психосоциальная поддержка: практические инструменты

  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ):
    • Работа с дисморфофобией (недовольство внешностью).
    • Управление стрессом через техники релаксации.
  • Поддержка в соцсетях:
    • Группы: PCOS Support Group (Facebook), @pcos.weightloss (Instagram).

10. Долгосрочное наблюдение: чек-лист для пациентки

  • Ежедневно:
    • Контроль веса, физическая активность (≥30 мин).
  • Ежемесячно:
    • Отслеживание менструального цикла (приложение Flo, Clue).
  • Ежегодно:
    • УЗИ малого таза, глюкоза, липидный профиль.
    • Консультация эндокринолога.

11. Ответы на частые вопросы

Вопрос: Можно ли вылечить СПКЯ полностью?
Ответ: СПКЯ — хроническое состояние, но контроль симптомов возможен. При снижении веса на 5–10% у 80% женщин восстанавливается цикл.

Вопрос: Как СПКЯ влияет на беременность?
Ответ: Риски: гестационный диабет, преэклампсия. Рекомендации: планирование беременности на фоне метформина, контроль глюкозы.

Заключение

СПКЯ требует междисциплинарного подхода с участием гинекологов, эндокринологов, диетологов и психологов. Современные методы позволяют не только улучшить качество жизни, но и минимизировать риски отдаленных осложнений.

Помните: Ранняя диагностика и активное участие пациентки — залог успеха.

Материал основан на клинических рекомендациях ESHRE/ASRM (2023), Endocrine Society (2022) и данных метаанализов. Для персонализированных рекомендаций обратитесь к специалисту.