Лапароскопическое удаление кисты яичника стало современной альтернативой традиционной (открытой) хирургии благодаря низкой травматичности, быстрому восстановлению и лучшему косметическому эффекту. Одним из существенных преимуществ лапароскопии является то, что кровопотеря в ходе операции, как правило, меньше, чем при классическом (лапаротомном) доступе. Тем не менее, вопрос контроля и минимизации кровопотери остаётся важным для хирургической команды. В этой статье мы рассмотрим, почему кровопотеря может возникать при лапароскопии кисты яичника, какие факторы влияют на её объём и какие инструменты и приёмы применяются для снижения рисков.
1. Причины кровопотери при лапароскопии
Хотя лапароскопия славится малой травматичностью, кровотечения могут случаться по ряду причин:
- Сосудистая сеть яичника
Яичник — орган с развитым кровоснабжением (яичниковая артерия и ветви маточной артерии). При удалении кисты, особенно большой или глубоко расположенной, хирург вскрывает капсулу и может столкнуться с кровеносными сосудами в ткани яичника. - Перевязка (или коагуляция) сосудов
Если во время коагуляции (прижигания) сосуд неполностью «запаян», то может возникнуть послеоперационная «просачивающаяся» кровоточивость. - Повреждения соседних органов
При спаечном процессе или наличии эндометриоза возможно случайное травмирование брюшины, связок, маточной трубы или даже петли кишечника. Хотя такое встречается редко, это тоже может привести к кровопотере. - Сбой в работе аппаратуры
Например, неполадки в электрохирургическом генераторе или ультразвуковом скальпеле могут повлиять на качество коагуляции и вызвать риск кровотечения. - Нарушение свёртываемости крови у пациентки
Если есть неполный анамнез или недооценка коагулопатии, любая операция сопряжена с повышенным риском кровопотери.
2. Предоперационная оценка и меры предосторожности
Чтобы избежать серьёзной кровопотери, ещё до вмешательства предпринимются важные шаги:
- Анализ анамнеза
Врач узнаёт о возможных нарушениях свёртываемости крови, приёме антикоагулянтов или других лекарств, влияющих на гемостаз. - Лабораторные анализы
- Коагулограмма: протромбиновое время (ПВ), МНО, АЧТВ, уровень фибриногена и др.
- Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит), чтобы узнать исходный запас эритроцитов.
- Планирование техники операции
- Если киста крупная или подозреваются спайки, хирург заранее готовит дополнительный инструментарий для коагуляции или клипирования сосудов.
Если пациентка имеет анемию, может потребоваться коррекция (препараты железа) до операции, чтобы снизить риски при потенциальной кровопотере.
3. Техника лапароскопии и приёмы снижения кровопотери
3.1 Установка троакаров
- Безопасный метод вхождения
- Использование открытого способа (метод Хассона) или методики иглы Вереша, но обязательно с тщательным контролем, чтобы не повредить сосуды передней брюшной стенки.
- Тщательный обзор
- После создания пневмоперитонеума (углекислый газ в брюшной полости) и введения камеры хирург оценивает расположение крупных сосудов и выбирает оптимальные места для дополнительных портов (троакаров).
3.2 Выделение кисты и гемостаз
- Электрохирургические инструменты
- Монополярный крючок или ножницы, а также биполярные щипцы: позволяют разрезать ткани и одновременно прижигать кровоточащие сосуды.
- Хирург коагулирует небольшие сосуды «на ходу», не дожидаясь, пока кровотечение станет существенным.
- Ультразвуковой скальпель (Harmonic)
- Разрез и коагуляция с помощью ультразвука позволяют работать без прохождения электрического тока через ткани; это снижает дымообразование и зачастую обеспечивает более точную коагуляцию.
- Плановое рассечение
- При вскрытии кисты хирург старается чётко определить «аваскулярные» зоны (где мало сосудов), чтобы минимизировать разрез в зоне активного кровоснабжения.
- При обнаружении крупного сосуда
- Использование биполярной коагуляции или клипирования (методика наложения клипс). Выбор зависит от диаметра сосуда и предпочтений врача.
3.3 Извлечение кисты и контроль ложа
После «вылущивания» (энуклеации) кисты:
- Осматривают ложе (место, откуда киста отделена)
- При кровоточивости коагулируют точечно. Если дефект большой, возможно наложение швов.
- Промывание физиологическим раствором
- Удаляют сгустки, при этом выявляют возможные «прятавшиеся» кровоточащие участки.
- При необходимости — ушивание
- Если повреждено много ткани яичника, хирург может наложить несколько узловых швов лапароскопическими иглодержателями, что улучшит гемостаз и сохранит структуру органа.
4. Экстренные ситуации: что, если кровопотеря значительна
Хотя такое случается редко, при обширном кровотечении хирург может:
- Увеличить давление пневмоперитонеума
- Повышение давления газа (до 15–20 мм рт. ст.) временно уменьшает кровоточивость сосудов.
- Перейти на более агрессивные методы
- Наложение клипс, более интенсивная коагуляция, в исключительных случаях — гемостатические материалы (фибриновый клей, специальные плёнки).
- Вызвать помощников
- Инструменты для аспирации (два аспиратора) и дополнительная пара рук.
- Конверсия в лапаротомию
- Если кровотечение критическое, а лапароскопические приёмы неэффективны, хирург может расширить доступ путём разреза, чтобы быстро остановить кровь. Это крайняя мера, используемая для сохранения жизни пациентки.
Переход на открытую операцию происходит нечасто, но это разумный шаг, если лапароскопически невозможно достичь гемостаза.
5. Кровопотеря в цифрах: что показывает статистика
Исследования указывают, что при лапароскопическом удалении кисты яичника кровопотеря обычно колеблется в пределах 20–100 мл, что существенно меньше, чем при открытом методе (где может достигать 200–400 мл). Это зависит от:
- Опытности хирурга
Мастерство в точечной коагуляции и выборе зон разреза значительно снижает потери крови. - Размеров и типа кисты
Крупные (свыше 7–8 см) или эндометриоидные кисты с плотными спайками могут сопровождаться чуть большей кровопотерей. - Сопутствующих факторов
Нарушения свёртываемости у пациентки, наличие воспаления или эндометриоза, спаечных процессов.
Но в любом случае лапароскопический подход даёт значительно меньшую кровопотерю по сравнению с открытой операцией, что отражается на лучшем восстановлении и меньшем риске анемии.
6. Гемостатические материалы и методики
Для дополнительного контроля кровотечения при лапароскопии:
- Гемостатические плёнки и губки (Surgicel, Spongostan и др.)
- Прикладывают к мелким кровоточащим поверхностям. Сверху можно слегка прижать биполяром или инструментом.
- Фибриновый клей (Tisseel, Beriplast)
- Состоит из фибриногена и тромбина; при нанесении на рану обеспечивает адгезию и гемостаз.
- Аргоноплазменная коагуляция
- Поток аргона и электрической дуги обеспечивает «послойное» прижигание поверхности, что хорошо для обширных, но неглубоких кровоточащих участков.
Эти дополнительные приёмы помогают избежать избыточной коагуляции (которая может повредить ткань яичника и сократить фолликулярный резерв).
7. Послеоперационное ведение и контроль
- Мониторинг гемодинамики
- В первые часы после операции измеряют артериальное давление, пульс, уровень гемоглобина. Если женщина теряла кровь выше среднего, возможно назначение железосодержащих препаратов.
- Ранняя активизация
- Шевеление и вставание уже через 6–8 часов улучшают кровообращение и уменьшают риск тромбозов.
- Обильное питьё и диета
- Если не было массивной кровопотери, достаточно обычного питьевого режима. В случае существенных потерь — могут назначить инфузии (физиологический раствор, электролиты).
- УЗИ-контроль
- Через 1–3 дня смотрят, нет ли гематом или скоплений жидкости.
Обычно при стандартной лапароскопии кисты яичника кровопотеря настолько мала, что пациентка не ощущает симптомов анемии, а гемоглобин практически не падает.
8. Ключевые факторы минимизации кровопотери
- Опыт хирурга: уверенное владение лапароскопическими инструментами, точная коагуляция, умение вовремя распознавать и ликвидировать кровотечение.
- Качественное оборудование: современные электро- или ультразвуковые скальпели, высокое разрешение камеры, позволяющее видеть мелкие сосуды.
- Правильная тактика вмешательства: чёткость в выборе линий разреза, использование эндобега при удалении кисты, чтобы не повредить капсулу раньше времени.
- Подготовка пациентки: коррекция анемии, стабилизация свёртываемости, соблюдение рекомендаций.
- Своевременное принятие решений: в редких случаях при осложнениях — переход на открытую операцию для сохранения жизни и здоровья пациентки.
9. Заключение: безопасная лапароскопия — забота о здоровье
«Кровопотеря при лапароскопии кисты яичника: минимизация рисков» подчёркивает, что грамотный лапароскопический подход позволяет сохранить женское здоровье при минимальной потере крови. Благодаря развитию электро- и ультразвуковых технологий, специальным гемостатическим материалам и совершенствованию хирургических навыков кровотечение обычно не превышает 50–100 мл. Это делает операцию безопасной и комфортной для пациентки, ускоряет восстановление и снижает вероятность анемии.
Принципы успеха просты: опытный хирург, качественная подготовка пациентки, правильная техника коагуляции и аккуратное обращение с тканями яичника. Такой комплекс обеспечивает быструю реабилитацию, низкий риск осложнений и поддерживает главный принцип лапароскопии — максимальное сохранение функции яичника и минимальное воздействие на организм.