Следует учесть, что мочеполовые свищи (так же, как и кишечные) обычно сосуществуют на фоне той или иной воспалительной патологии (цистит, пиелит и пиелонефрит), которая развивается в результате восходящей инфекции. Такой процесс нередко сопровождается изменением реакции мочи в щелочную или сторону нейтрализации. В связи с этим перевод реакции мочи в сторону кислой является одним из основных условий успеха хирургического закрытия свища. Это может быть достигнуто путем назначения щадящего режима, соответствующей диеты, местного применения антисептиков или антибиотиков в виде влагалищных спринцеваний и промываний мочевого пузыря, до полной ликвидации воспалительных изменений. По существу эти мероприятия составляют необходимые условия подготовки таких больных к оперативному лечению.
Не менее важно также получить достоверную информацию с помощью цистоскопии о локализации свища и взаимоотношении его с устьями мочеточников. Эти данные могут быть получены при условии максимального растяжения пузыря, которое в связи с наличием свищевого отверстия не всегда достигается. Опыт показывает, что при небольших свищах необходимое заполнение мочевого пузыря достигается с помощью введения во влагалище тампона, особенно резинового. Для этой цели используется резиновый напальчник, который до введения во влагалище заполняется водой до нужного объема. Мочевой пузырь 2—3 раза промывается небольшими порциями теплого 3% раствора борной кислоты и затем, несколько это возможно, заполняется для цистоскопии тем же раствором.
Изменения со стороны кожи промежности, внутренних поверхностей бедер и ягодиц в результате раздражения мочой должны быть обязательно устранены.
Устранение свищевых ходов моченого пузыря и стенок влагалища совершается гораздо легче чем кишечно-влагалищных. Необходимо также проверить проходимость и поврежденных отделов уретры, особенно у больных с длительно сушествующими свищами. Нередко в результате утраты функции может наступить ее облитерация. Поэтому полезно в предоперационную подготовку больных включать и бужирование уретры.
Говоря о технике ушивания свищей, следует сделать еще ряд рекомендаций, касающихся всех свищей вообще. Известно, что при ушивании свища рекомендуется иссекать рубцовоизмененные края. С одной стороны, казалось бы, что эти рекомендации вполне обоснованы, так как плотные рубцовые ткани могут задерживать заживление раны. Опыт, однако, показывает, что подобная тактика не всегда целесообразна, особенно в тех случаях, если иметь в виду, что таких больных нередко приходиться оперировать неоднократно. Поэтому, если первая операция оказалась неудачной, то хирург во второй раз после источения краев свища встретится со значительно большим дефектом тканей. Таким образом, неоднократное иссечение краев свища приведет к тому, что в последующем размеры свища увеличатся, что хирургическое закрытие его окажется невозможным. Поэтому целесообразнее не иссекать рубцовоизмененные края свища, а стремиться к их сохранению. Для хирургического закрытия свища может быть рекомендован технический прием, которым обеспечивает достаточно хорошее заживление тканей. Прием этот состоит в расщеплении краев свища и высвобождении отдельно листков из стенок пузыря и влагалища. В последующем каждый из них должен ушиваться раздельно. Постепенно, путем расщепления, отъединяют стенку мочевого пузыря и стенки влагалища. Достигается это тем, что скальпелем рассе- каются края свища вдоль, после чего производится расслаивание стенок моченого пузыря (или уретры) и влагалища, т. е. производится расщепление слизистой между мочевым пузырем и стенкой влагалища.
Вторая рекомендация относится к технике ушивания свища. В этих случаях не следует прокалывать слизистую оболочку уретры или мочевого пузыря, так как несоблюдение этого правила ведет к плохому заживлению и проникновению инфекции из половых органов в область тканей ушитого свища.
Операция ушивания свищей требует использования специального инструментария. В этих случаях можно пользоваться и обычными хирургическими инструментами, например зажимами, пинцетами, скальпелем. Однако опыт показывает, что удобными и менее травмирующими являются предложенные для этих операции специальные инструменты: фистульные ножи, зажимы, крючки и ножницы. Такие инструменты вовремя операции прочно удерживают ткани, не травмируют их и обеспечивают необходимое удобство в выполнении тех или иных приемов