Лапароскопическое удаление кисты яичника давно утвердилось в современной гинекологической практике как один из наиболее эффективных, безопасных и малоинвазивных методов. Но что происходит “за кулисами” операционного зала? Как именно хирург последовательно выполняет вмешательство, чтобы удалить кисту, сохранив здоровые ткани яичника и минимизируя риск осложнений? В этой статье мы рассмотрим основные этапы лапароскопии при кисте яичника с точки зрения хирурга: от подготовки и установки инструментов до контрольных манипуляций и завершения процедуры.
1. Предоперационная подготовка и планирование
Любая лапароскопическая операция начинается задолго до входа пациента в операционную. Для безопасного и успешного удаления кисты яичника необходимо:
- Обследование пациентки:
- УЗИ органов малого таза (при необходимости — МРТ) с точным определением локализации и размера кисты.
- Общие и биохимические анализы крови, коагулограмма, онкомаркеры (например, СА-125), чтобы исключить злокачественную природу образования.
- Осмотр анестезиолога, терапевта и, при наличии сопутствующих патологий, врачей-специалистов (эндокринолога, кардиолога и т. д.).
- Обсуждение тактики:
- Хирург изучает результаты обследований и составляет предварительный план: предполагаемый объём резекции (только киста или часть ткани яичника), анализ возможных спаек, если это не первая операция.
- Решение о типе анестезии (чаще всего общий эндотрахеальный наркоз) и методах гемостаза (электрокоагуляция, ультразвуковой скальпель).
- Подготовка кишечника:
- Иногда (особенно при крупных кистах) врач может порекомендовать лёгкую диету за 1–2 дня до операции и слабительные (или клизму), чтобы уменьшить газообразование и улучшить обзор во время лапароскопии.
2. Размещение пациентки и анестезия
Перед началом операции пациентка укладывается на операционный стол в положении на спине, как правило, с разведёнными бёдрами (литотомическое положение) или с опущенными ногами — выбор зависит от предпочтений хирурга и наличия дополнительной гинекологической манипуляции (как, например, при необходимости установки манипулятора в шейку матки).
- Общий наркоз:
- Врач-анестезиолог вводит пациентку в состояние сна.
- Обычно устанавливают эндотрахеальную трубку, чтобы контролировать дыхание (управляемая вентиляция лёгких).
- Подготовка операционного поля:
- Брюшную стенку обрабатывают антисептиками (спиртовой раствор хлоргексидина или йода).
- Организуется стерильное укрытие операционного поля.
3. Установка троакаров и создание пневмоперитонеума
Ключевой шаг в лапароскопии — это введение углекислого газа в брюшную полость и установка портов (троакаров) для инструментов:
- Первый троакар (обычно 10–12 мм) вводится в околопупочную область (чаще всего в верхнюю точку пупка). Существуют различные методики (открытый метод Хассона, закрытый метод Вереша), выбор зависит от предпочтений и опыта хирурга.
- Проверка давления: после прокола брюшной стенки подаётся углекислый газ, и анестезиолог следит, чтобы внутрибрюшное давление не превышало 12–15 мм рт. ст.
- Введение лапароскопа (камеры) в этот же порт: хирург осматривает органы малого таза.
- Дополнительные троакары (2–3 штуки, диаметром 5 мм) устанавливают в левой и/или правой подвздошных областях и над лоном, ориентируясь на предполагаемое место расположения кисты. Через эти порты будут вводиться рабочие инструменты.
При эндометриозе или крупных кистах может понадобиться 3–4 дополнительных порта, но обычно ограничиваются тремя.
4. Первичный осмотр органов малого таза
Когда камера внутри, хирург осматривает:
- Матку, яичники, маточные трубы: визуально оценивает наличие кисты, её размеры, характер (гладкая, с фиброзными спайками, эндометриоидная).
- Спаечные процессы: при их наличии аккуратно рассекают спайки, чтобы получить доступ к яичнику.
- Другие патологические изменения: эндометриоидные очаги на брюшине, миоматозные узлы на матке и др.
Этот этап даёт полную картину и позволяет окончательно утвердить план действий. Если киста выглядит подозрительно, берут биопсию или проводят экспресс-гистологию.
5. Выделение и вскрытие кисты
- Фиксация яичника: одним из инструментов (обычно щипцами) хирург осторожно придерживает яичник в удобном положении.
- Намётка линии разреза: тонкой электрокоагуляционной насадкой (крючок, ножницы) или ультразвуковым скальпелем делают поверхностные надсечки над предполагаемой капсулой кисты.
- Аккуратное вскрытие: если киста наполнена жидкостью (серозной, эндометриоидной), её содержимое может частично аспирироваться (отсасываться) в специальный контейнер, чтобы не загрязнять брюшную полость. Важно избежать выливания содержимого (например, если киста дермоидная).
6. Энуклеация (вылущивание) и удаление кисты
После вскрытия хирург:
- Подхватывает капсулу специальными зажимами.
- Осторожными движениями отслаивает её от ткани яичника. При этом используют тупую диссекцию (когда ткань разделяют тупыми концами инструментов) и, при необходимости, электро- или ультразвуковую коагуляцию, чтобы прижечь небольшие сосуды.
- Контроль кровотечения: все кровоточащие участки коагулируют (прижигают). Если капсула кисты плотно сращена с яичником (например, при эндометриозе), часть ткани яичника может быть удалена вместе с кистой.
Когда киста полностью отделена, её могут:
- Извлечь через один из портов (если небольшая).
- Поместить в эндобег (специальный контейнер) и раздробить внутри, аккуратно удаляя фрагменты через порт (при крупных образованиях).
7. Оценка остатка ткани яичника и гемостаз
- Санация ложа кисты: место, где была капсула, тщательно осматривают, промывают.
- Гемостаз: все источники кровотечения коагулируют. Важно не перестараться с прижиганием, чтобы не повредить оставшиеся фолликулы.
- При необходимости — ушивание: если дефект большой, хирург может наложить пару швов, чтобы сформировать полноценную ткань яичника.
8. Завершающий осмотр и промывка брюшной полости
Прежде чем заканчивать операцию, проводят контрольный осмотр:
- Матка, трубы, другой яичник: убеждаются, что нет других патологических очагов или кровотечений.
- Промывка физиологическим раствором для удаления мелких сгустков, кусочков ткани и уменьшения риска спаек.
- Аспирация лишней жидкости: убирают всё, что может спровоцировать послеоперационный воспалительный процесс.
Если плановая задача выполнена, переходят к завершению.
9. Удаление инструментов, выпуск газа и наложение швов
- Последняя проверка давления: уменьшают подачу СО₂ и аспирируют его из полости.
- Извлечение троакаров: делается под визуальным контролем лапароскопа, чтобы не повредить сосуды в брюшной стенке.
- Наложение швов на проколы (если нужно): иногда используют самозатягивающиеся нити или специальные клеевые повязки.
Как правило, 1–2 шва накладывают на пупочный разрез (крупнейший, 10–12 мм), а более мелкие разрезы в боковых отделах закрывают стежками или хирургическим клеем.
10. Послеоперационное наблюдение и восстановление
- Выход из наркоза: пациентку переводят в палату пробуждения, где контролируют пульс, давление, сатурацию.
- Болевой синдром: умеренный, снимается нестероидными противовоспалительными препаратами.
- Ранний подъём: уже через 6–8 часов. Это улучшает кровообращение и снижает риск тромбозов и спаек.
- Стационар: при неосложнённом течении — 1–3 дня. Затем выписка.
- Рекомендации: обработка швов, ограничение тяжёлых нагрузок на 2–4 недели, при необходимости гормональная терапия (особенно при эндометриозе).
Хирургическая техника малоинвазивна, и при грамотном выполнении негативные последствия на гормональный баланс и фертильность минимальны. В большинстве случаев менструальный цикл восстанавливается в течение 1–2 месяцев.
Заключение: шаг за шагом к успеху
«Пошаговая техника лапароскопии при кисте яичника: взгляд хирурга» показывает, что весь процесс — от подготовки и установки троакаров до финальных швов — продуман таким образом, чтобы максимально безопасно и эффективно удалить кисту, сохранить здоровую ткань яичника и снизить риск осложнений. Каждый этап важен: начиная с аккуратного введения инструментов, продолжающегося внимательным выделением и удалением капсулы кисты, и заканчивая тщательной проверкой гемостаза и промывкой брюшной полости.
Благодаря такому структурированному подходу, лапароскопия кисты яичника помогает тысячам женщин ежегодно избавляться от боли, восстанавливать репродуктивные функции и возвращаться к полноценной жизни в кратчайшие сроки. При правильно подобранном объёме вмешательства и соблюдении рекомендаций в реабилитационном периоде результат оказывается стабильным, а травматичность — минимальной. Именно эти факторы делают лапароскопическую хирургию кисты яичника одним из самых успешных направлений в современной гинекологии.