Введение

    Средний возраст наступления менопаузы 50 лет,  один процент женщин «входят» в нее в возрасте до 40 лет .
Возраст наступления естественной менопаузы передается по наследству, зависит от экологических факторов, вредных привычек (курение).

Менопауза в возрасте до 40 чаще всего возникает при такой патологии как  «преждевременное угасание функции яичников».Как сказано выше, частота встречаемости около 1%,  25% женщин обращаются первично с жалобами на отсутствие менструаций (аменорея).

Этиология (причина).

    Яичники имеют две функции: производство яйцеклеток и гормонов. Яичник состоит из четырех типов клеток:  премордиальные фолликулы , клетки гранулезы, тека клетки и стромальные клетки.

    Сохранность премордиальных фолликулов и клеток гранулезы тесно взаимосвязана, так что их выживание и гибель происходят параллельно. Однако бывает и отдельное повреждение. При некоторых X хромосомных аномалиях повреждаются в первую очередь премордиальные фолликулы, в то время как клетки гранулезы являются основной мишенью при мутации ФСГ ориентированных рецепторов.
При нормальном менструальном цикле приблизительно пять фолликулов начинают расти, каждый из которых содержит яйцеклетку. Один из этих фолликулов становится «Доминирующим», а остальные угасают.

Овуляция происходит после того, как доминантный фолликул выростает примерно до 20 миллиметров

    Когда она прорывается на поверхность яичника, яйцеклетка выходит и «подбирается» фимбриями маточной трубы, проходит по маточной трубе, где наступает оплодотворение. В результате слияния создавшееся образование яйцеклетки и сперматозоида  называют эмбрионом. Зародыш завершает проход вниз по маточной трубе в полость матки, где она внедряется в эндометрий.
Если имплантация успешно произошла,  эмбрион развивается в плаценту и плод и беременность продолжается. Плацента начинает выделять гормон «хорионический гонадотропин»  или ХГЧ который  может быть измерен в моче беременной.  Это является основой для теста на беременность.

Если оплодотворения или имплантации не происходит, эмбрион при менструации выходит наружу.

Все яйцеклетки женщины на протяжении своей жизни были образованы до ее рождения.

    К тому времени, когда плод женского пола достигает шести месяцев, около 3,5 млн. штук яйцеклеток можно найти в каждом ее яичнике. Две трети из них будут уничтожены в течение последних трех месяцев внутриутробной жизни. Большинство из оставшихся 1000000 яйцеклеток каждого яичника постепенно будут уничтожены на протяжении всей жизни женщины, и только 1000  остается к среднему возрасту наступления менопаузы ( в 50лет). Часть яйцеклеток используется для овуляции и возможного оплодотворения. Если у женщины овуляция каждый месяц, в возрасте от 15 до 45,только около 500 яйцеклеток будет использовано.

Не известен механизм отбора яйцеклеток,  какие яйцеклетки будут использованы и какие будут уничтожены.

Предположительно есть некоторый «контроль качества» .

Яичники производят три типа стероидных гормонов — тестостерон, эстрогены и прогестерон.

    Тестостерон производится в клетках, которые окружают каждый фолликул — тека клетки. Часть тестостерона поступает в кровь, но большая часть передается в клетки, которые составляют внутреннюю оболочку каждого фолликула — клеткам гранулезы.  Клетки гранулезы превращают тестостерон в эстрогены. Поскольку фолликулы растут , все больше и больше эстрогенов  производится и уровень эстрогенов в крови повышается.
После овуляции пустой фолликул превращается в желтое тело, которое производит прогестерон. Прогестерон подготавливает эндометрий к имплантации. Прогестерон производится только во второй половине цикла, тогда он должен быть измерен в крови и доказывает, что овуляция произошла.

Прогестерон поднимает температуру тела  примерно на полградуса, и это  может быть измерено, и это  еще один способ доказать, что овуляция произошла.

Весь репродуктивный цикл контролируется двумя гормонами гипофиза — лютеинизирующим гормоном (ЛГ) и фолликулостимулирующим гормоном(ФСГ).

    ЛГ воздействует на клетки теки, заставляя их производить тестостерон, что играет важную роль в сроках овуляции. Перед овуляцией концентрации ЛГ в крови резко повышается. Это повышение ЛГ может быть измерено в моче, что является основой для тестов на овуляцию. ФСГ стимулирует клетки гранулезы, они размножаются и производят эстрогены. Гормон ФСГ является хорошим маркером здоровья яичников. Когда яичники начинают истощаться, уровень ФСГ в крови повышается. Выше всего ФСГ  находится, когда яичники прекращают работать, то есть в менопаузе.

Средняя продолжительность менструального цикла составляет 28 день, но длина обычно колеблется между 21 и 35 днями. Первый день менструального цикла считается с первого дня менструации.

    Первая половина менструального цикла называется «фолликулярная фаза» потому что в это время  фолликулы растут. Овуляция происходит в середине цикла или, точнее, за 14 дней до менструации. Вторая половина менструального цикла называется лютеиновой фазой, так как в это время желтое тело активно производит прогестерон.

Терминология

Разные термины применяются для различных типов нарушения работы яичников.

• Аменорея — отсутствие менструаций в течение шести месяцев и более.

    Аменорея может быть первичной — спонтанных менструаций никогда не было, или вторичной -менструации прекратились через некоторое время после полового созревания, если они начались впервые спонтанно.

• дисгенезия гонад- неспособность яичников на производство гормонов,  также широко применяется для случаев, когда никогда не было спонтанных менструаций ( первичная аменорея ).
• Преждевременное угасание функции яичников- отсутствие менструаций в возрасте между менархе ( начало менструации , обычно в 13 лет)  и  40 годами. Этот термин в значительной степени теперь заменен термином- преждевременная менопауза.
• Резистентность яичников-  это другое заболевание, выражается в виде частичной недостаточности яичников.  Первоначально термин был применен к женщинам, у которых появились признаки угасания функции яичников и при этом яичники при биопсии бвли абсолютно нормальными. Одно время у гинекологов была надежда, что женщины с резистентностью яичников, возможно,  поддаются лечению, но это оказалось не так. У большинства женщин  резистенция яичников прогрессирует и достаточно быстро завершается  менопаузой .
• Спорадическое угасание функции яичников- как правило проявляется в малой форме, в сыворотке крови концентрация ФСГ повышается, но
менструальный цикл сохраняется.
• Гипергонадотропный гипогонадизм-  привысокой концентрвции
гонадотропинов ЛГ и ФСГ , значительно выше нормы,  эстрогены в крови больной определяются в низкой концентрации.

Причины преждевременного угасания функции яичников

Дисгенезия гонад
Синдром Шерешевского- Тернера
Синдром Перро — аутосомно-рецессивная дисгенезия яичников
46XX дисгенезия гонад
46XY дисгенезия гонад
Генетические ассоциации
«Семейное» угасание функции яичников
Галактоземия
Дефекты фермента  — P450c17
Небольшие дефекты Х-хромосомы
Мутации рецепторов к ФСГ
Мутации рецепторов к ЛГ

Аутоиммунные
Аутоиммунный синдром — полиэндокринопатия1- APECED
Аутоиммунный синдром-  полиэндокринопатия 2
Ассоциации с различными аутоиммунными заболеваниями
Изолированное аутоиммунное угасание функции яичников
Вирусные инфекции , повредившие яичник

Ятрогенные
химиотерапия
Радиотерапия
«Тазовая» хирургия
Идиопатическая

Диагностика дисгенезии гонад.

    Женщины с синдромом Тернера имеют характерный внешний вид.
Наиболее часто это небольшой рост и дисгенезия яичников. Любой дефект Х-хромосомы может привести к Синдром Шерешевского-Тернера и наиболее распространенным является поражение кариотипа- 45X0 —
полное отсутствие одной Х-хромосомы. Изменчивость
Синдрома Шерешевского- Тернера является результатом  мозаичности ( только часть клеток обладает аномальной Х-хромосомой), а степень генетических потерь опеределяется частью  потерь в Х-хромосоме. Очень немногие женщины с синдромом Шерешевского-Тернера имеют нормальное спонтанное половое созревание. Яичники выглядят как маленькие полосы фиброзной ткани (фиброзные тяжи).

    Женщины с дисгенезией гонад и отсутствием мутаций в X хромосоме.
Особенности:у больных присутствует синдром Шерешевского- Тернера но при этом они имеют нормальный 46XX кариотип. По большей части этиология 46XX половой
дисгенезии неизвестна. Другие женщины, с  идентичным внешним видом,
имеют мужской генотип — 46XY.

    Идентификация Y хромосомы важна, так как наличие яичек в  брюшной полости пациентки ( яички -мужские половые железы, остались в брюшной полости) — риск развития рака в будущем.  Синдром может быть следствием удаления или мутации SRY гена, но у 80% женщин ген SRY является нормальным и
дефект, как предполагается, будет выявлен при дальнейшем исследовании и связан будет с тригеррами половой дифференциации.
Синдром Перро представляет собой сочетание врожденной глухоты, дисгенезии гонад и невысокого роста и наследуется аутосомно-рецессивному типу. Генетические причины синдрома Перро  до сих пор не выявлены.

    Генетические причины угасания функции яичников.
«Семейное» преждевременное угасание функции яичников
У 5 и 30% женщин с преждевременным угасанием функции яичников есть такие же родственницы.  Тип наследования может быть связан с  Х-хромосомой или быть
аутосомно- связанным, доминантным или рецессивным, и в большинстве случаев
причина мутации не известна.

    Галактоземия
Галактоземия вызывается мутациями гена GALT и  отображается в локусе 9p13. В результате чего возникает дефицит галактозо-1-фосфат -уридил- трансферазы. Симптомы-  задержка роста, гипогликемия, гепатомегалия и ацидоз в первые дни жизни. При ранней диагностике и строгой галактоз- ограниченной дете  дети могут вырасти  здоровыми, хотя большинство женщин имеют поврежденные яичники. Механизм повреждения яичников при галактоземии неизвестен, но токсическое действие галактозы или её метаболитов может быть основной причиной. У мужчин с галактоземией, как правило, нормально функционируют половые железы.

    Дефект ферментов.
Дефекты  некоторых ферментов, которые отвечают за
превращение холестерина в эстрогены становятся причиной эстрогенового дефицита и гипергонадотропной аменореи. Во  случае такого дефекта яичники увеличены, гипертрофированы,  примером может служить и  врожденная надпочечниковая гиперплазия. Другим примером является дефицит фермента 17-гидроксилазы, который вызывает первичную аменорею гипокалиемию и гипертонию.

    Премутация X хромосомы- X FRAXA
Участок расположен в нетранслируемой зоне 1 FMR1 гена Xq27.3. Обычно содержит менее 60 тринуклеотидных (CCG) повторов, это создает уязвимость и мутации происходят именно в этом экзоне. Симптомы- блефарофимоз, птоз и  инверсия эпикантуса.

    Мутации гена рецепторов к ФСГ и ЛГ.
Приводит к гипоплазии яичников при частичной потере функции и аменореи при нормальной  морфологии по данным биопсии яичников.

    Аутоиммунные заболевания и синдром резистентных яичников.
Около 10 — 30% женщин с синдромом резистентных яичников страдают
гипотиреозом.

    Аутоиммунный синдром — полиэндокринопатия (APS), 1 типа
APS1 является редким аутосомно-рецессивным синдром и включает в себя следующие симптомы:   кандидоз, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, гипотиреоз, злокачественную анемию.

    Полиэндокринопатия (APS), 2 типа
APS2 классически включает в себя болезнь Аддисона, гипотиреоз,
инсулиннезависимый сахарный диабет (ИЗСД) и синдром резистентности яичников, аутоимунное поражение яичников. Наличие в крови антител, направленных против цитохромов P450c17, P450c21 и P450scc- признак типичного APS2, Однако в последнее время, фермент 3SS

Вирусное поражение яичников.

    Инфекционный паротит ( свинка)  часто является причиной развития в дальнейшем синдрома резистентных яичников. Около 2- 8% женщин с синдромом резистентных яичников страдают своим заболеванием после перенесенного паротита. Доказательств разрушительной роли  других вирусов очень мало. Только еще цитомегаловирус  может вызывать вирусное поражение .

Химиотерапия / Лучевая терапия

    С ростом успешного лечения детских злокачественных новообразований стало больше женщин с отягощенным онкологическим анамнезом.
Цитотоксическое лечение, используемое в лечении лейкемии или Болезни Ходжкина, причина угасания функции яичников примерно у  50% таких женщин.

«Тазовая» хирургия в анамнезе.

    Продолжительность активной жизни яичников, которые сохраняются после
гистерэктомии, как правило уменьшена.

Идиопатический синдром истощения яичников-

У большей части женщин с первичной недостаточностью яичников не могут идентифицировать причину.

Следует помнить о действии экологических и других химических токсинов.

Диагностика.

    Выявление  хромосомных аномалий и генетических заболеваний необходимо поручить врачам- генетикам.
Значение  скрининга антител является спорным, так  как чувствительность
нынешних тестов, на антитела  против яичника, очень низкая. Только у нескольких процентов женщин выявляются антитела против яичников с помощью стандартных методов, в то время как у 20 — 30% олучается положительный результат на аутоимунное поражение щитовидной железы.

УЗИ яичников.

Биопсия яичников.

Лечение.

Комбинированные оральные контрацептивы.
Трансдермальные вормы эстрогенов.
Имплантаты эстроген содержащих систем, в настоящее время почти не используются
Назначение прогестерона является обязательным для всех женщин с интактной маткой
Введение тестостерона требуются редко и практически не применяется.
Гормональная заместительная терапия имеет нейтральное влияние на фертильность.
Беременность возможна при интактной матке и использовании донорской яйцеклетки.

врач